의료기관

의료기관명

구    분

□상급종합병원 □종합병원  □병원

□재활전문병원 □재활요양병원

□한방병원  □치과병원 □요양병원

□의원     □기타

요양기관기호

병 상 수

주    소

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대표메일

참여사업

□진료의뢰-회송사업 □진료정보교류사업

□해당사항없음

★연    혁

(개원, 센터 개설 내용 등)

병원장

성    명

구    분

□ 의료인        □ 비의료인

직    위

면허번호

출신학교

전공/세부전공

★이    력

(타병원 근무 내용 등)

★

협력 담당자

성    명

구    분

□ 의료인        □ 비의료인

근무부서

직    위

전화번호

팩스번호

휴대전화

메일주소

-

현황

★의료진

및

인  력

구 분		인원(명)	구 분		인원(명)
의사직	전 문 의		보건직	임상병리사
	레지던트			방 사 선 사
	인 턴			물리치료사
	일 반 의			작업치료사
간호직	간 호 사			언어치료사
	간호조무사		약무직	약 사

★의료진

리스트

의사명	면허번호	출신학교	진료과

★진료과목

□ 내과(세부분과:                                                            )

□ 가정의학과 □ 마취통증의학과 □ 방사선종양학과 □ 병리과 □ 비뇨의학과

□ 산부인과 □ 성형외과 □ 소아청소년과 □ 신경과 □ 신경외과 □ 안과

□ 영상의학과 □ 외과 □ 응급의학과 □ 이비인후과 □ 재활의학과 □ 정신건강의학과

□ 정형외과 □ 진단검사의학과  □ 치과 □ 피부과 □ 흉부외과  □ 한방

□ 기타 :

※ 전문의 진료과목만 기재하여 주십시오

주요시설

격리다인실 유무

□ 유(___인실)   □ 무

1인실 유무

□ 유   □ 무

구 분	가능여부	세부사항
접촉주의	□ 유 □ 무	□ CRE/CPE □ VRE □ MRSA □ MRPA □ MRAB □ C.difficile
공기매개주의	□ 유 □ 무	□ Tb
역(보호)격리	□ 유 □ 무
HIV	□ 유 □ 무
COVID 19	□ 유 □ 무

□ 중환자실   □ 응급실    □ 인공신장실(□ 다재내성균 감염 환자 투석 가능)

□ 수술실   □ 분만실   □ 신생아실   □ 신생아집중치료실   □ 정신과폐쇄병실

□ 물리치료실   □ 작업치료실   □ 언어치료실   □ 호흡치료실   □ 장례식장

□ 호스피스병동   □ 간호간병통합서비스병동   □ 기타:

간호(입원)

관리료

□ 1등급   □ 2등급   □ 3등급   □ 4등급   □ 5등급   □ 6등급(등급 미신청 병원 포함)

현황

전  문

서비스

□ 회복기 재활 의료기관  □ 보훈위탁진료 요양기관  □ 산재지정 의료기관

□ 호스피스 전문기관   □ 화상전문센터   □ 암요양병원   □정신병원

□ 기타 :

기타사항

□ 개인간병   □ 공동간병   □ 이송차량지원(위탁 포함)

□ 보호자 없는 의료급여/건강보험 환자 수용   □ 노숙인/행려환자 수용

수혈

□ P/C   □ 혈소판   □ FFP(플라즈마)   □ 전혈

의료장비

□ X-ray   □ CT   □ MRI   □ PET-CT   □ 초음파   □ 내시경

□ 혈관조영촬영장치  □ 뇌혈류검사기기  □ 근전도검사기  □ 연하곤란검사장치

□ 혈액투석기   □ CRRT   □ 제세동기   □ EKG   □ GOMCO SUCTION

□ VENT   □ HOME VENT   □Optiflow   □AIRVO   □ WALL O2

□ 기타 :

재활치료

구 분	가능여부	구 분	가능여부
뇌신경계 재활	□ 유 □ 무	언어 재활	□ 유 □ 무
근골격계 재활	□ 유 □ 무	암 재활	□ 유 □ 무
척추 재활	□ 유 □ 무	O2 흡입 환자 재활	□ 유 □ 무
심장 재활	□ 유 □ 무	통원재활치료	□ 유 □ 무
호흡 재활	□ 유 □ 무	물리 치료	□ 유 □ 무
인지 재활	□ 유 □ 무	운동 치료	□ 유 □ 무
소아 재활	□ 유 □ 무	작업 치료	□ 유 □ 무
연하 재활	□ 유 □ 무	CPM(상지/무릎)	□ 유 □ 무
격리재활치료	□ CRE/CPE □ VRE □ MRSA □ MRPA □ MRAB □ C.difficile □ 불가
중추신경계 재활치료	□ 발병일 무관하게 전원 가능 □ 발병일로부터 6개월 이내 전원 가능 □ 발병일로부터 1년 이내 전원 가능 □ 발병일로부터 2년 이내 전원가능
삼킴검사(VFSS)	□ 유 □ 무
tilting table	□ 유 □ 무

관리가능

항    목

구 분	처치명	가능	구 분	처치명	가능
욕창 치료	□ 1~3단계 □ 4단계 □ unstageable □ DTI □ Curabag 여부		Line 관리	Chemo-port
				PICC, 중심정맥관
				Hickman
음압 치료	관리
				Perm
	교환

현황

관리가능

항    목

구 분	처치명		가능	구 분	처치명	가능
처방	TPN			처치	Intubation
	항암
					Ventilator care
	항생제
					Homevent care
	마약성 진통제	□ Morphine(PO) □ Morphine(주사제) □ Pethidine(주사제) □ 마약성 patch □ IV PCA □ ECI
					양압기(BiPAP) care
					suction
					Aqua pack
					복막투석
Tube 관리	Tracheostomy
					Enema
	E-tube
					Heparinization
	L-tube
					복수천자
	PEG
					흉관 삽입 및 관리
	배액관 (위루, 장루, 요루)
					PCD 삽입 및 관리
	Foley/ Nelaton
					심폐소생술
	CIC
					IV care

투석

□ 혈액 투석(HD)  □ 복막 투석(PD)  □ 야간 투석  □ 외래 통원 투석

□ 감염 환자 투석 (CRE, VRE, MRSA 등) (세부 내용:                )

□ Vent 환자 투석  □ HBV 환자 투석  □ HCV 환자 투석

□ 기타 :

호스피스

□ 호스피스 전문기관  □ 호스피스 입원 가능  □ 호스피스 병동

비고

협력기관 신청서(현황

개인정보 수집/이용 동의 및 진료정보 보호 서약

본원은 고신대학교복음병원과 협약을 체결하고자 위와 같이 정보를 제공합니다.

본 현황정보 내의 개인정보 및 의료기관 정보를 진료협력 업무에 한하여 사용하는 것에 동의하며,

그 외의 용도로는 사용하지 않을 것을 서약합니다.

202   .    .    .         ★대표자 서명                 (인)

)   (★: 필수 기재 항목)

- 해당사항이 없을 경우, 공란 혹은‘해당사항 없음’으로 표기 바랍니다.

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