< 중앙의학 연구소 임상 연구 지원 신청서 >

연구지원 접수번호

(연구지원 접수번호 개별 작성금지. 중앙의학연구소에서 접수 시 부여예정.)

연구 제목
연구 기간
연구자 소속
검체 종류
검체 처리 방법
채혈 여부	중앙의학연구소에서 채혈( ) 외래 채혈실에서 채혈( ) 기타( )	검체 보관 방법	검체 보관 후 일괄 수거( ) 검체 보관 후 중앙의학연구소 실험 의뢰( )

위와 같은 내용으로 임상 연구 검체 처리 지원을 요청 하는 바입니다.

201  년               월             일

연   구   자 :                     (서명)

중앙의학연구소 소장 :  장  희  경  (서명)