(응급) 의약품 사용 신청서

수신: 약사위원회

□ 신 약   □ 추 가   □ 변 경 (대 체)

(□ 원외 전용   □ 원내 추가)

상품명	한글				제조회사
	영문				판매회사
성분, 함량, 제형					□국내 합성 □원료 수입 □완제 수입
포장단위					발매일
주성분코드					보험코드
미국 FDA 승인					보험 (비급여) 약가
월간 사용예정량					변경 약품 (‘변경’ 만 해당)
허가사항 (적응증, 용량, 기간)
급여 인정 기준 (고시 일자)
1. 신청 사유: 2. 원내 사용중인 유사 약제와 비교시 특장점 기록
신청과/ 신청인:			(인)	분과장: (인)				과장: (인)
변경 동의* (‘변경’ 만 해당)
약제부 접수일: 20 년 월 일, 접수자: (H.P)
응급 심의 결과		약제부서장: (인)				약사위원장: (인)
약사위원회 결과: 제 차 ( ) □통과 □보류 □부결

고신대학교 복음병원