의약품 긴급 구매 요청서

수신: 약사위원회

□ 신 약   □ 추 가

상품명	한글				제조회사
	영문				판매회사
성분, 함량, 제형					□국내 합성 □원료 수입 □완제 수입
포장단위					발매일
주성분코드					보험코드
미국 FDA 승인					보험 (비급여) 약가
사용환자 정보 (성명, ID)					사용 예정일
					신청 수량* (사용기한 포함)
허가사항 (적응증, 용량, 기간)					급여 인정 기준 (고시 일자)
신청 사유:
신청과/ 신청인: (인)				분과장: (인)				과장: (인)
*긴급 구매 의약품은 재고 미보유 및 반품불가로, 신청된 수량은 모두 사용을 완료하여야 합니다. *치료법 변경, 환자 전원 등으로 긴급 구매 사용이 종료된 경우 약제부에 알려주십시오. *5명 이상의 긴급 구매 요청이 필요한 경우 정규 의약품 사용 신청하시기 바랍니다.
입고관련 담당자 (H.P)
약제부 접수일: 20 년 월 일 접수자:
긴급 심의 결과			약제부서장: (인)			약사위원장: (인)
약사위원회 결과: 제 차 ( )

(□ 원외 전용   □ 원내 추가)

고신대학교 복음병원